Lisa 1
Valga Vallavalitsuse 
19.06.2019 korraldusele nr 264

AJUTISE SULGEMISE / KAEVELOA TAOTLUS

1.	Töid teostava ettevõtte nimetus 
………………………………………………………………………………………………...………...
MTRi registreering:……………………….………………………….………….……………….……..
Aadress:……………………………………………………………………………...………………….
Telefon, e-post:…………………………………………...…………….……………………..…...……
Tööde tellija: ………………………………………………………………………………………………...
2.	Tööde teostamise kohal on vastutav isik: 
…………………………………………………………………………………………………......……
telefon ………………………………….… e-post ……………………………………………..……...

3.	Suletava tee/tänava/territooriumi nimi / kaeveala asukoht, kaevetöö ulatus ja maht: ……………………………………………………………………………………………………….….……..……………………………………………………………………………………………...….……..…………………………………………………………………………………………….………..

4.	Tee/tänava/territooriumi sulgemise/kaevetöö 
algus (kuupäev ja kellaaeg)…………………………………………………………………...……..….
lõpp (kuupäev ja kellaaeg)………………………………………………………………………….…...

5.	Tee/tänava/territooriumi sulgemise / kaevetöö eesmärk: 
………………………………………………………………………………………………….….……..……………………………………………………………………………………………….………....………………………………………………………………………………………………………….
6.	Liikluskorralduse eest vastutav isik: …………………………………………………………..…..
telefon ………………………………….… e-post ……………………………………………..……...

7.	Lisatingimused: ……..…..………….………….…………………………………………………………..………....…..………………………………………………………………………………………………………….

8.	Kinnitan, et olen tutvunud Valga Vallavolikogu 14. detsembri 2018 määruse nr 68 „Valga valla kaevetööde eeskiri” ja Valga Linnavolikogu 28. jaanuari 2011 määruse nr 7 “Teede ja tänavate sulgemise maks” sätestatud nõuetega.

9.	Taotlusele on lisatud:
1)	loa andja eelnevalt määratud isikute ja asutuste tingimused ja kooskõlastused;
2)	koopia ehitusprojektist (kaeveluba taotletakse seoses ehitamisega, mille puhul ehitusprojekt on nõutav);
3)	suletava territooriumi asendiskeem;
4)	ajutine liikluskorralduse skeem;
5)	kaeveala asendiplaan;
6)	muud dokumendid ……………………………………………………………………………..

Kinnitan esitatud andmete õigsust.

……………………………………………………………….………………………………………….
Taotleja nimi ja allkiri	kuupäev