Valga Vallavalitsuse sotsiaaltöö teenistus

NIMI: ……..…….…………………………………….........................................

ISIKUKOOD:..…………………….…………………...............................

AADRESS:..…………….………………………….................................

TELEFON: ..…………….………………………….................................

E-POST:....................................................................................................

PANGAKONTO NR: ..……………………………….-….......................

ISIKU NIMI, KUI TOETUS KANTAKSE TEISE ISIKU PANGAKONTOLE: 
AVALDUS					........................................................................................................

……………………………………………..……………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………………….…….
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….…….
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….…….…… 
Minu perekonna eelneva 3 kuu keskmised sissetulekud:
1. Töötasu (neto)............................................€	8. Pension………...………................................…... €
2. Riiklik peretoetus.......................................€	9. Muud riiklikud toetused……...............…............. €
3. Vanemahüvitis...........................................€	10. Elatis........……………...................................… €
4. Töötutoetus................................................€	11. Muud sissetulekud...............................................€
5. Töötuskindlustushüvitis.............................€	12..………………………………………..................€
6. Töövõimetoetus......................................... €	13................................................................................€
7. Puudega in. sots. toetus............................. €	14.…………………………………….......................€							Kokku.....................................................………….. € 
Lisad: Dokumendid kulutuste kohta

Otsuse teatavakstegemise viis:  e-posti teel	 hüvitise andja juures	 posti teel lihtkirjaga

Olen nõus minu ja minu perekonnaliikmete isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete töötlemisega ja töötlemise edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik minu avalduse menetlemiseks. Nõusolek on antud vabatahtlikult, mida kinnitan allkirjaga käesoleva avalduse lõpus lk 1. 

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et hüvitise andja nõuab isikult talle rahalise hüvitisena alusetult makstud rahasumma  ja mitterahalise hüvitise andmiseks alusetult tehtud kulutused osaliselt või täielikult tagasi, kui isikul puudus õigus hüvitisele, kuna õigust ei olnud tekkinud, kui isikul puudus õigus hüvitisele, kuna õigus oli peatunud või lõppenud või muul seaduses sätestatud juhul (SÜS § 31 lg 1 p 1-3). 

………………………………………....					.........................................................................		(kuupäev)								(allkiri)		          
lk 1

(täidab ametnik)
Sotsiaaltöötaja hinnang: ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Esitatud kuludokumendid: …………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………......
Perekonna viimase 3 kuu keskmine sissetulek arvates taotluse esitamise päevast:

Pere-
konna-liige	Töötasu,
sh haigus-hüvitis	Peretoetus/
Vanema-hüvitis	VPPT	Töötutoetus/
Töötus-
kindlustus-hüvitis	Töövõime-toetus	Pension
	Puudega
inimese toetus	Muu
sissetulek,
sh elatis	KOV täiendav sots. toetus ja -teenus ja mis vajaduseks määratud	

										

										

Perekonnaliikmeid kokku: ................ in	Tulude määr: ................ €	      Tulud kokku: ..…....…… €

…………………………………..				………………………………….....				(kuupäev) 							(allkiri)			 
Otsus:…………………………………………………………………………………………………...……
.……………………………………………………………..……………………………………...................
.……………………………………………………………..……………………………………...................
.……………………………………………………………..……………………………………...................
.……………………………………………………………..……………………………………...................
.……………………………………………………………..……………………………………...................
.……………………………………………………………..……………………………………...................

…………………………………..				…………………………………..			(kuupäev)							 (allkiri)			
lk 2